Надвлагалищная ампутация матки без придатков |
Лапаротомическая субтотальная гистерэктомия
(amputatio uteri supranaginalis sine adnexis рег abdomen)
Надвлагалищная ампутация матки с придатками
Обычно удаление придатков производится при надвлагалищной ампутации матки, если придатки резко изменены при воспалительном процессе или эндометриозе, а также поражены новообразованием. При оперативном вмешательстве у женщин в период климактерия, а тем более менопаузы придатки удаляют в целях профилактики рака яичников.
Операцию (amputatio uteri supravaginalis curn adnexis) начинают с выделения придатков из спаек с помощью ножниц и тупфера, зажатого в корнцанг. После выделения придатков из спаек матку выводят в брюшную рану и отводят влево. Пинцетом или пальцами левой руки захватывают правый яичник и ампулярный конец трубы, приподнимают их, натягивая воронко-тазовую связку, и накладывают на нее два зажима (Рис.6).
Рис. 6.Надвлагалищная ампутация матки с придатками. На воронко-тазовую связку наложены зажимы. Пунктиром обозначено направление разреза.
При этом необходимо учитывать, что мочеточник ниже воронко-тазовой связки вступает в малый таз и идет вдоль заднего листка широкой связки. Опасность повреждения мочеточника возрастает при наложении зажимов на воронко-тазовую связку и ее перерезке при рубцовом сморщивании или воспалительной инфильтрации. Учитывая сказанное, зажимы следует накладывать на воронко-тазовую связку параллельно нижнему краю яичника и концы зажимов должны иметь направление в сторону круглой связки, а не в глубину таза.
После рассечения воронко-тазовой связки ее лигируют кетгутом путем обкалывания и концы лигатуры сразу же срезают. Затем перерезают оба листка широкой связки, придерживаясь ближе к яичнику и его собственной связке, чтобы не повредить мочеточник. Этот разрез сзади доводят до места прикрепления собственной связки яичника к углу матки, не уклоняясь от этого направления книзу в сторону области внутреннего зева, где мочеточник близко соприкасается с задним листком широкой связки.
Если необходимо удалить и левые придатки матки, то пересекают и перевязывают воронко-тазовую связку, как указано выше.
Но обычно накладывают зажимы одновременно на воронко-тазовую и круглую связки, пересекают сначала воронко-тазовую, а затем круглую связку справа, лигируют их и перерезают листки широких связок.
Дальнейшие манипуляции производят так же, как описано при надвлагалищной ампутации матки без придатков.
Примерное описание операции при надвлагалищной ампутации матки с удалением правых придатков
Произведен срединный продольный разрез брюшной стенки от лона до пупка. По вскрытии брюшной полости обнаружена множественная фибромиома матки, состоящая из интерстициальных и субсерозных узлов, из которых один расположен справа между листками широкой связки. Матка с узлами фибромиомы соответствует 14-недельной беременности. Левые придатки матки без изменений, справа придатки в спайках аспластавы над межсвязочным узлом опухоли матки и в яичнике имеются мелкие фолликулярные кисты. Опухоль выведена в брюшную рану и отведена вправо. На круглую связку, маточную трубу и собственную связку яичника слева наложены клеммы и между ними указанные образования рассечены и культи их лигированы кетгутом. Матка отведена в левую сторону. На воронко-тазовые и круглые связки наложены парные клеммы, между ними эти связки рассечены и лигированы кетгутом. Над межсвязочным узлом фибромиомы рассечена брюшина между круглой связкой и трубой. Узел выделен из клетчатки, на кровоточащие сосуды наложены кетгутовые лигатуры.
Перерезана брюшина пузырно-маточного пространства у переходной складки и мочевой пузырь на 2 см тупым и острым путем отсепарован от шейки матки. Задний листок широкой связки и брюшины рассечен по ребру опухоли до нижнего ее полюса. Наложены зажимы на маточные сосуды на уровне внутреннего зева, сосудистые пучки рассечены между зажимами и после этого тело матки вместе с опухолью отсечено скальпелем от шейки несколько выше культей маточных сосудов. Культя шейки смазана 5% йодной настойкой и зашита тремя кетгутовыми швами. Маточные сосуды лигированы кетгутом и при этом подтянуты к ребру культи шейки. Произведена тщательная перитонизация. Удалены салфетки из брюшной полости и она осушена марлевыми тупферами. Брюшная рана зашита послойно наглухо: на брюшину и мышцы наложен непрерывный кетгутовый шов, на апоневроз - узловатые кетгутовые и шелковые швы, на подкожную клетчатку - узловатые кетгутовые швы, на кожу - три шелковых шва и скобки Мишеля.
Литература
1. Персианинов Л.С. Оперативная гинекология. - М., 1970, с. 202- 242.
2. Кулаков В.И. Оперативная гинекология. - М.,2001. с.167-198.
3. Донне Д. Миома матки: тактика и лечение - состояние мастерства // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки: Мат. междунар. конгресса. - М., 1997.
4. Карнаух В.И., Дурасов В.В., Тугушев М. Т. Лапароскопическая экстирпация матки // Эндохирургия для России. - 1993. - # 1. - С. 15- 18.
5. Карнаух В.И., Тугушев М.Т. Лапароскопическая ампутация матки // Там же.- 1994. - # 1-2. - С. 16-18.
6. Кох. Миомэктомия лапароскопическим доступом при глубоком интрамуральном и подслизистом расположении узлов // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки: Мат. междунар. конгресса. - М., 1997.
7. Кулаков В.И., Адамян П.В. Хирургическая лапароскопия в гинекологии // Акуш. и гин. - 1995. - # 5. - С. 3 - 6.
8. Лайнс Т. Эндоскопическая миомэктомия // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки: Мат. междунар. конгресса. - М., 1997.
9. ПоповА.А., Горский С.П., Шалаев О.Н. и др. Лапароскопическая интрафасциальная гистерэктомия по Земму // Акуш. и гин. - 1996. - # 5. - С. 36 - 38.
10) Азиев О.В., Бугеренко А.Е., Иванова Н.В. Использование задней кольпотомии при оперативной лапароскопии // Акуш. и гин. - 1996. - # 5. - С. 25 - 27.
11. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 400 с.
12. Сидорова И.С. Миома матки. – М.: МИА, 2003. – 256 с.