Надвлагалищная ампутация матки без придатков |
Лапаротомическая субтотальная гистерэктомия
(amputatio uteri supranaginalis sine adnexis рег abdomen)
Показания к оперативному вмешательству
Обязательное обследование перед опрерацией
Техника операции Субтотальной лапаротомической гистерэктомии (ампутации матки):
При этой операции брюшную полость вскрывают продольным срединным разрезом или поперечным надлобковым, размеры которых сообразуются с величиной опухоли. Разрез париетальной брюшины следует начинать у пупка и осторожно продолжать книзу, так как при фибромиомах мочевой пузырь нередко смещается кверху и его можно рассечь, если не учитывать эти топографические особенности. В брюшную рану вводят зеркала, кишечные петли смещают в верхний отдел брюшной полости и прикрывают их марлевыми салфетками.
Тщательным осмотром и пальпацией определяют топографические соотношения в малом тазу. Если имеются спайки, их предварительно разъединяют острым и тупым путем. Матку, лучше опухоль, захватывают крепкими щипцами и выводят в рану. Некоторые хирурги пользуются специальным штопором, который ввинчивают в верхний полюс опухоли. Опухоль следует проводить через брюшную рану, повернув ее наименьшим размером, и, подтягивая, слегка раскачивать из стороны в сторону. Ассистент в это время надавливает на края раны, как бы выжимая опухоль из брюшной полости. Все эти манипуляции следует производить осторожно, чтобы не нанести травму соседним органам. В некоторых случаях, при затруднениях с выведением матки в рану, следует предварительно рассечь натянутые круглые связки, что облегчает последующее выведение в рану матки, деформированной опухолью. Иногда при больших размерах опухоли сначала следует вывести ее из брюшной раны, а потом расширить рану с помощью зеркал.
После выведения опухоли в рану еще раз осматривают топографические соотношения с соседними органами и определяют состояние труб и яичников. С обеих сторон непосредственно у ребра матки накладывают крепкие прямые зажимы, захватывающие круглые связки, трубы и собственные связки яичников (рис. 1), чтобы не было кровотечения из матки после их перерезки.
Рис. 1.Надвлагалищная ампутация матки. Наложение зажима у ребра матки на круглую связку, маточную трубу и собственную связку яичника.
При небольших размерах матки концы зажимов, расположенные у самого ребра матки, не должны заходить ниже границы пузырно-маточной складки брюшины, чтобы не захватить стенку мочевого пузыря. При больших размерах опухоли и резких деформациях матки круглые связки могут располагаться на значительном расстоянии от маточных труб и собственных связок яичников. В подобных случаях приходится накладывать отдельные зажимы на круглые связки и придатки, также непосредственно у стенки матки. Параллельно этим зажимам накладываются с промежутком в 1 - 1,5 см другие - на круглые связки, трубы и яичниковые связки, и производится рассечение их ножницами между наложенными зажимами. Рассекать ножницами можно только до конца зажима и после этого ткань можно надрезать на протяжении 0,5 - 1 см у конца зажима перпендикулярно к его длиннику (рис. 2), что способствует лучшему наложению лигатуры.
Рис. 2А- отсечено тело матки от придатков, наложены зажимы на круглую связку.
Рис.2Б- вскрыта брюшина в области пузырно-маточной складки.
Рис.2В - на восходящую ветвь маточной артерии наложено два зажима.
Литература
1. Персианинов Л.С. Оперативная гинекология. - М., 1970, с. 202- 242.
2. Кулаков В.И. Оперативная гинекология. - М.,2001. с.167-198.
3. Донне Д. Миома матки: тактика и лечение - состояние мастерства // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки: Мат. междунар. конгресса. - М., 1997.
4. Карнаух В.И., Дурасов В.В., Тугушев М. Т. Лапароскопическая экстирпация матки // Эндохирургия для России. - 1993. - # 1. - С. 15- 18.
5. Карнаух В.И., Тугушев М.Т. Лапароскопическая ампутация матки // Там же.- 1994. - # 1-2. - С. 16-18.
6. Кох. Миомэктомия лапароскопическим доступом при глубоком интрамуральном и подслизистом расположении узлов // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки: Мат. междунар. конгресса. - М., 1997.
7. Кулаков В.И., Адамян П.В. Хирургическая лапароскопия в гинекологии // Акуш. и гин. - 1995. - # 5. - С. 3 - 6.
8. Лайнс Т. Эндоскопическая миомэктомия // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки: Мат. междунар. конгресса. - М., 1997.
9. ПоповА.А., Горский С.П., Шалаев О.Н. и др. Лапароскопическая интрафасциальная гистерэктомия по Земму // Акуш. и гин. - 1996. - # 5. - С. 36 - 38.
10) Азиев О.В., Бугеренко А.Е., Иванова Н.В. Использование задней кольпотомии при оперативной лапароскопии // Акуш. и гин. - 1996. - # 5. - С. 25 - 27.
11. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 400 с.
12. Сидорова И.С. Миома матки. – М.: МИА, 2003. – 256 с.