Надвлагалищная ампутация матки без придатков |
Лапаротомическая субтотальная гистерэктомия
(amputatio uteri supranaginalis sine adnexis рег abdomen)
Между культями круглых связок и придатков иногда остаются мостики брюшины. Их перерезают ножницами, не накладывая зажимов, если в этих участках ткани нет видимых сосудов. После рассечения перевязывают кетгутом круглые связки, проводя иглу с ниткой через ткань у нижнего ее края; длинные концы ниток берут в зажимы, чтобы использовать их при перитонизации в качестве держалок. Культи придатков лигируют путем обкалывания, во избежание соскальзывания лигатур концы ниток сразу же обрезают коротко, так как случайные потягивания за лигатуры во время дальнейших манипуляций могут привести к выскальзыванию культи из лигатуры и последующему кровотечению.
После отсечения круглых связок и придатков передний листок широкой связки и брюшину пузырно-маточного пространства у переходной складки приподнимают пинцетом и, подтягивая за лигатуры культи круглых связок, отслаивают сомкнутыми ножницами от подлежащих тканей по линии предполагаемого разреза и рассекают ножницами (рис. 3).
Рис. 3. Надвлагалищная ампутация матки. Брюшина в области пузырно-маточной складки отслаивается сомкнутыми ножницами от культи правой круглой связки к культе левой.
Брюшину следует рассекать, отступя несколько книзу от места ее плотного прикрепления к телу матки, как раз в том месте, где под ней имеется рыхлый слой клетчатки, расположенный между мочевым пузырем и шейкой. Обычно брюшина у переходной складки легко отслаивается от подлежащих тканей и имеет вид тонкого, просвечивающего листка. Край разреза брюшины вместе с мочевым пузырем осторожно слегка смещают книзу с помощью марлевого тупфера, зажатого в корнцанг. Иногда волокна клетчатки между мочевым пузырем и шейкой приходится подсекать кончиками ножниц у самой шейки матки.
Поддерживая пинцетом задний листок широкой связки, надрезают его вдоль ребра матки до уровня внутреннего зева, стараясь не поранить кровеносные сосуды.
Матку оттягивают в левую сторону и на маточные сосуды справа на уровне внутреннего зева накладывают крепкий зажим перпендикулярно к ребру матки так, чтобы его кончики касались последнего.
Параллельно этому зажиму и выше на 1,5 - 2 см накладывают контраклемму, предупреждающую кровотечение из матки. Если сосудистый пучок окружен рыхлой клетчаткой, то ее под контролем зрения следует надсечь, чаще всего впереди сосудов, и осторожно отодвинуть тупфером по направлению к шейке.
Маточные сосуды пересекают между зажимами. После этого матку отводят в правую сторону, накладывают зажимы на маточные сосуды слева и перерезают их между зажимами
Следующим этапом является отсечение тела матки от шейки. Позади матки укладывают большую марлевую салфетку для предохранения от попадания в брюшную полость выделений из матки. Матку оттягивают к лону и начинают ее отсечение выше места отхождения крестцово-маточных связок. Разрез задней стенки матки производят скальпелем в косом направлении с наклоном в сторону шеечного канала. Затем матку оттягивают вверх и кзади, рассекая переднюю стенку несколько выше культей сосудистых пучков. Разрез проводят также в косом направлении с наклоном лезвия скальпеля книзу в направлении шеечного канала. Благодаря этому из шейки матки высекается небольшой клин. Культю шейки захватывают пулевыми щипцами и смазывают йодом (Рис.4).
Рис.4 Тело матки клиновидно отсечено от шейки матки.
На края культи шейки накладывают 3 - 4 отдельных кетгутовых шва, наблюдая за тем, чтобы не прошить край мочевого пузыря, который следует защищать с помощью широкого зеркала. На концы лигатур накладывают зажим, используя их в качестве держалки.
Обычно сосудистый пучок после отсечения тела матки лигируем кетгутом, а при очень мощной маточной артерии - шелком или капроном. Лигатуру проводим через ткани шейки матки у самого ребра и перевязываем сосудистый пучок, как бы приторачивая его к шейке.
Этот способ лигирования маточных сосудов при надвлагалищной ампутации матки обеспечивает надежный гемостаз.
Если отсечение матки от шейки производится без иссечения клина, тогда на культю шейки накладывают отдельные кетгутовые швы в два этажа.
Из брюшной полости удаляют салфетку, введенную для профилактики, и приступают к перитонизации культей.
Перитонизацию культей производят следующим образом. Непрерывный кетгутовый (или полисорб) шов проводят справа через край заднего листка широкой связки, брюшину маточной трубы и круглой связки, а затем через край переднего листка широкой связки. При затягивании этого как бы кисетного шва культи погружаются под брюшину. Этой же лигатурой сшивают 1 - 2 стежками листки широкой связки, следя за тем, чтобы не проколоть сосудистый пучок. Затем подшивают край пузырной складки брюшины к задней поверхности стенки шейки и покрывают ее культю как бы чепцом. При этом коротко срезают один за другим швы, наложенные на культю шейки матки. Во время прокалывания пузырной брюшины необходимо следить, чтобы не прошить мочевой пузырь, так как это может привести к образованию свища. Шов продолжают на левую сторону, погружая кисетным швом культи круглой связки и левых придатков (Рис.5).
Рис.5 Перитонизация культи шейки и придатков закончена.
Для облегчения перитонизации зажимами Кохера захватывают край пузырной брюшины и задний листок широкой связки, а круглую связку подтягивают за оставленную на ней лигатуру.
Культи придатков можно перитонизировать несколько иным способом. Непрерывный кетгутовый шов проводим через брюшину круглой связки, маточной трубы и собственной связки яичника, если она расположена далеко от трубы. Затем несколькими стежками прошиваем задний листок широкой связки, отступя на 1 см от края его разреза, и последним стежком прошиваем ткань шейки. При завязывании этого шва листок широкой связки собирается гармошкой, культи придатков погружаются под брюшину и приторачиваются к шейке матки. После этого покрываем культю шейки матки пузырной брюшиной, подшивая ее к задней поверхности шейки, и переходим на другую сторону, погружая культи левых придатков матки так же, как и правых. Этот способ применим при хорошо выраженном заднем листке широкой связки, который не был травмирован при выделении его из спаек. Срезаем концы непрерывного шва. Осушаем марлевыми тупферами малый таз, особенно прямокишечно-маточное углубление, удаляем салфетки из брюшной полости и зашиваем послойно рану брюшной стенки.
Литература
1. Персианинов Л.С. Оперативная гинекология. - М., 1970, с. 202- 242.
2. Кулаков В.И. Оперативная гинекология. - М.,2001. с.167-198.
3. Донне Д. Миома матки: тактика и лечение - состояние мастерства // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки: Мат. междунар. конгресса. - М., 1997.
4. Карнаух В.И., Дурасов В.В., Тугушев М. Т. Лапароскопическая экстирпация матки // Эндохирургия для России. - 1993. - # 1. - С. 15- 18.
5. Карнаух В.И., Тугушев М.Т. Лапароскопическая ампутация матки // Там же.- 1994. - # 1-2. - С. 16-18.
6. Кох. Миомэктомия лапароскопическим доступом при глубоком интрамуральном и подслизистом расположении узлов // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки: Мат. междунар. конгресса. - М., 1997.
7. Кулаков В.И., Адамян П.В. Хирургическая лапароскопия в гинекологии // Акуш. и гин. - 1995. - # 5. - С. 3 - 6.
8. Лайнс Т. Эндоскопическая миомэктомия // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки: Мат. междунар. конгресса. - М., 1997.
9. ПоповА.А., Горский С.П., Шалаев О.Н. и др. Лапароскопическая интрафасциальная гистерэктомия по Земму // Акуш. и гин. - 1996. - # 5. - С. 36 - 38.
10) Азиев О.В., Бугеренко А.Е., Иванова Н.В. Использование задней кольпотомии при оперативной лапароскопии // Акуш. и гин. - 1996. - # 5. - С. 25 - 27.
11. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 400 с.
12. Сидорова И.С. Миома матки. – М.: МИА, 2003. – 256 с.