Экстирпация матки |
Лапаротомическая тотальная гистерэктомия
(exstirpatio uteri totalis рег abdomen)
Показания к оперативному вмешательству
Обязательное обследование перед опрерацией
Техника операции Тотальной лапаротомической гистерэктомии (экстирпации матки)
Непосредственно перед чревосечением мочу выпускают катетером, протирают спиртом влагалище и шейку матки и смазывают ее 5% йодной настойкой. Во влагалище вводят стерильный марлевый тампон, конец которого выводят из влагалища и берут на зажим. Перед вскрытием влагалища тампон удаляют.
У девственниц влагалище и шейку матки не дезинфицируют. Операцию (exstirpatio uteri totalis) начинают так же, как и надвлагалищную ампутацию матки без удаления придатков или с придатками. При оставлении придатков накладывают отдельные зажимы на круглую связку, маточную трубу и собственную связку яичника, поочередно с одной и другой стороны; связки рассекают и лигируют.
При удалении придатков зажимы накладывают на воронко-тазовые и круглые связки. Разрезают у ребра матки листки широких связок, учитывая конфигурацию матки и опухоли.
Затем дугообразно рассекают от одной круглой связки до другой брюшину пузырно-маточного углубления у переходной складки. Мочевой пузырь отделяют от шейки матки и отодвигают его до области влагалищного свода. Пузырь следует отделять очень осторожно, особенно при склерозировании или инфильтрации клетчатки. С этой целью пинцетом приподнимают край разреза брюшины вместе со стенкой мочевого пузыря, концами изогнутых ножниц подсекают волокна клетчатки непосредственно у шейки матки и маленьким плотным тупфером, зажатым в корнцанг, осторожно смещают мочевой пузырь книзу от шейки матки и переднего свода влагалища. Край разреза пузырной брюшины одним или двумя швами подшивают к нижнему углу раны брюшной стенки и мочевой пузырь защищают зеркалом, введенным со стороны лона. Затем оттягивают матку влево и выделяют по возможности из клетчатки сосудистый пучок по направлению к ребру матки, надсекая предварительно задний листок широкой связки до уровня внутреннего зева. Если хорошо виден и выделен ствол маточной артерии, его перевязывают кетгутовой или шелковой (при мощном развитии артерии) лигатурой, подведенной под него на игле Дешампа, помня о том, чтобы не поранить мочеточник, перекрещивающийся с маточной артерией в основании широкой связки. До перерезки ствола маточной артерии на него, отступя от лигатуры на 1 - 1,5 см в сторону матки, накладывают крепкий зажим и осторожно пересекают артерию кончиками ножниц, а затем срезают концы лигатуры.
Учитывая возможность травмирования мочеточника при отсепаровке ствола маточной артерии, на сосудистый пучок накладывают зажим перпендикулярно к артерии у ребра шейки матки там, где основной ствол целится на восходящую и нисходящие ветви (рис. 1).
Рис. 1. Экстирпация матки с придатками. Наложение зажима у ребра и щейки на маточные сосуды; латеральнее зажимов видны мочеточники, идущие к мочевому пузырю.
Контрклемму накладывают на сосуды значительно выше по ребру матки, вплотную к ее шейке. Сосудистый пучок перерезают, сразу лигируют и концы лигатуры срезают. Если влагалищная веточка маточной артерии не попала в зажим и после пересечения сосудистого пучка начинает кровоточить, обычно пульсирующей струйкой, ее вместе с цервикальной клетчаткой осторожно захватывают в зажим и лигируют путем обкалывания, но не захватывая ткань шейки. После этого перевязывают сосудистый пучок с другой стороны.
Захватывание зажимами сосудистого пучка происходит легко и без осложнений, если мочевой пузырь отделен в достаточной степени, отведен книзу с помощью широкого зеркала, а задний листок широкой связки рассечен у ребра матки до уровня внутреннего зева.
При инфильтрации и склерозировании клетчатки, а также при отсутствии большого опыта в оперативной технике при гинекологических операциях перевязывают не ствол маточной артерии, а отдельно ее восходящую и нисходящую ветви.
После лигирования маточных сосудов матку оттягивают к лону и на крестцово-маточные связки у места их отхождения от матки накладывают зажимы в перпендикулярном направлении к ретракторам, чтобы не захватить мочеточник. В наложении контрклемм нет необходимости, кровотечение при пересечении ретракторов бывает незначительным. Крестцово- маточные связки перерезают ножницами и лигируют кетгутом, срезая сразу концы лигатур. Мочевой пузырь, если он окажется недостаточно отделенным от переднего свода влагалища, отсепаровывают дополнительно и отводят книзу с помощью зеркала.
На околошеечную клетчатку непосредственно у ребра шейки накладывают зажим, клетчатку пересекают со стороны шейки и сразу же лигируют, прокалывая иглой у самого носика зажима, чтобы не повредить мочевой пузырь или мочеточник.
Многие хирурги сразу после перевязки ретракторов приступают к выделению шейки матки из окружающей ее клетчатки, как бы вылущивая ее из капсулы и не лигируя пласты парацервикальной клетчатки. Однако опыт показывает, что целесообразнее предварительно лигировать околошеечную клетчатку, так как кровотечение после перерезки без лигирования труднее останавливать и скорее можно поранить мочевой пузырь или мочеточник. Кроме того, при фибромиомах матки часто встречается обильное развитие сосудистых анастомозов и кровотечение может быть обильным.
Для того чтобы решить, выделена ли шейка матки до сводов (тампон из влагалища к этому времени удаляют), шейку спереди и сзади охватывают большим и указательным пальцами и, переходя постепенно к влагалищу, определяют переход плотной шейки матки в мягкие своды влагалища. При беременности и в родах вследствие размягчения шейки матки этот прием обычно оказывается несостоятельным.
Под матку и выделенную часть влагалища подводят марлевую салфетку, чтобы влагалищное содержимое не попало в брюшную полость. Убедившись в достаточном выделении шейки, матку оттягивают вверх, а отсепарованный мочевой пузырь отодвигают зеркалом вниз, обнажая стенку влагалища в области переднего свода.
Передний влагалищный свод захватывают пулевыми щипцами и вскрывают по средней линии кончиками изогнутых ножниц (рис. 2, 3, 4, 5).
Рис.2 - Вскрыт передний свод влагалища.
Рис.3 - Матка отсечена.
Литература
1. Персианинов Л.С. Оперативная гинекология. - М., 1970, с. 202- 242.
2. Кулаков В.И. Оперативная гинекология. - М.,2001. с.167-198.
3. Донне Д. Миома матки: тактика и лечение - состояние мастерства // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки: Мат. междунар. конгресса. - М., 1997.
4. Карнаух В.И., Дурасов В.В., Тугушев М. Т. Лапароскопическая экстирпация матки // Эндохирургия для России. - 1993. - # 1. - С. 15- 18.
5. Карнаух В.И., Тугушев М.Т. Лапароскопическая ампутация матки // Там же.- 1994. - # 1-2. - С. 16-18.
6. Кох. Миомэктомия лапароскопическим доступом при глубоком интрамуральном и подслизистом расположении узлов // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки: Мат. междунар. конгресса. - М., 1997.
7. Кулаков В.И., Адамян П.В. Хирургическая лапароскопия в гинекологии // Акуш. и гин. - 1995. - # 5. - С. 3 - 6.
8. Лайнс Т. Эндоскопическая миомэктомия // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки: Мат. междунар. конгресса. - М., 1997.
9. ПоповА.А., Горский С.П., Шалаев О.Н. и др. Лапароскопическая интрафасциальная гистерэктомия по Земму // Акуш. и гин. - 1996. - # 5. - С. 36 - 38.
10) Азиев О.В., Бугеренко А.Е., Иванова Н.В. Использование задней кольпотомии при оперативной лапароскопии // Акуш. и гин. - 1996. - # 5. - С. 25 - 27.
11. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 400 с.
12. Сидорова И.С. Миома матки. – М.: МИА, 2003. – 256 с.