Техника операции лапароскопической миомэктомии

Техника лапароскопической миомэктомии в значительной мере зависит от размеров, локализации, наличия единичных или множественных узлов.

Консервативную миомэктомию лапароскопическим доступом проводят в четыре этапа:
1. Отсечение и вылущивание миоматозных узлов.
2. Восстановление дефектов миометрия.
3. Извлечение миоматозных узлов.
4. Гемостаз и санация брюшной полости.

1. Отсечение и вылущиваиие миоматозного узла.
При субсерозной миоме матки узел фиксируют жёстким зажимом, ножку опухоли отсекают после её предварительной коагуляции (рис. 1)

Рис. 1. Удаление субсерозного миоматозного узла.

Для этих целей возможно использование моно- или биполярной коагуляции (рис. 2).

Рис. 2. Миомэктомия: 1 - субсерозный миоматозный узел; 2 - захватывание узла зубчатым зажимом и отсечение крючком Медика; 3 - коагуляция ложа узла шарообразным электродом; 4 - удаление препарата.

При субсерозно-интерстициальной локализации миоматозного узла производят круговой разрез. Расстояние от края разреза до неизменённого миометрия определяют индивидуально, оно зависит от размеров узла и дефекта матки, возникающего после вылущивания миоматозного узла (рис. 3).

Рис.3. Вылущивание субсепозно-интерстициального миоматозного узла. Для фиксации используют зубчатый зажим или штопор.

При интрамуральных (интерстициальных) миоматозных узлах разрез на матке выполняют над местом наибольшей деформации стенки матки нижележащим узлом. Продольное направление разреза выбора при локализации узла в непосредственной близости от сагиттальной оси матки. При расположении интерстициальных узлов около связочного аппарата матки, придатков, мочевого пузыря предпочтение отдают поперечным или косым разрезам миометрия.

При интралигаментарном (межсвязочном) расположении миоматозного узла разрез серозного покрова матки осуществляют в месте его наибольшего выпячивания. При такой локализации миомы перед проведением разреза особое внимание следует уделять идентификации мочеточников и атипично расположенных сосудистых пучков матки. Направление разрезов при интралигаментарных миомах обычно поперечное или косое.
Как при удалении глубоких интрамуральных узлов, так и при удалении интралигаментарных миом используют принцип "луковичной шкурки". Сущность метода состоит в том, что псевдокапсула миомы представлена скорее миометрием, чем фиброзной тканью. Для вылущивания производят последовательные 1-2-миллиметровые разрезы на узле около места расщепления серозно-мышечных слоёв и псевдокапсулы, представляя себе слои псевдокапсулы в виде слоёв лука.

Эта методика исключает возможность вскрытия полости матки при интрамуральном расположении узлов. При интралигаментарном расположении узла эта методика позволяет избежать повреждения сосудов матки и других прилегающих структур. Методика крайне полезна при миоме шейки матки, когда происходит латеральное смещение маточных сосудов и мочеточника.

Разрезы на матке можно осуществлять монополярным коагулятором или ножницами после предварительной биполярной коагуляции. Разрез производят до поверхности капсулы миоматозного узла, легко узнаваемой по бело-перламутровому цвету. Вылущивание узлов производят путём последовательных тракций в разных направлениях с помощью двух зажимов с одновременной коагу- ляцией всех кровоточащих участков. При консервативной миомэктомии лапароскопическим доступом необходимо использовать жёсткие зубчатые зажимы, позволяющие надёжно фиксировать узел во время его вылущивания. Ложе миоматозного узла промывают физиологическим раствором и производят гемостаз всех значительно кровоточащих участков миометрия. Для этих целей предпочтительна биполярная коагуляция.

2. Восстановление дефектов миометрия

При возникновении после миомэктомии дефекта миометрия глубиной более 0,5см его необходимо восстановить при помощи эндоскопических швов.
В качестве шовного материала предпочтителен викрил 0 или 2,0 на изогнутой игле диаметром 30 - 35 мм. Использование изогнутых игл большого диаметра позволяет зашивать раны на матке с захватом её дна, что препятствует возникновению гематом миометрия и способствует формированию полноценного рубца (рис. 4).

Рис. 4. Этапы ушивания дефекта матки после удаления миомы.

Глубина дефекта миометрия менее 1 см требует восстановления однорядным (мышечно-серозным) швом. Двухрядные (мышечно-мышечные, мышечно-серозные) швы накладывают при глубине дефекта матки более 1 см. Расстояние между швами составляет около 1 см. При этом могут быть использованы различные виды швов (отдельные, Z-образные, швы по Доннати) и способы их завязывания при лапароскопии. Наиболее рациональным при ушивании дефектов после миомэктомии принято считать применение отдельных узловых швов с экстракорпоральным завязыванием и затягиванием с помощью пушера.

 

3. Извлечение макропрепарата из брюшной полости

Существуют разные способы извлечения миоматозных узлов из брюшной полости.
1) Через переднюю брюшную стенку после расширения одной из латеральных контрапертур.
2) Через переднюю брюшную стенку при помощи морцеллятора.
3) Через разрез заднего свода влагалища (задняя кольпотомия).

1) Извлечение через переднюю брюшную стенку.

После вылущивания миоматозного узла производят минилапаротомию, её протяжённость зависит от диаметра удаляемого макропрепарата. Под визуальным контролем в брюшную полость вводят щипцы Мюзо или зажим Кохера, миоматозный узел захватывают и извлекают наружу. Переднюю брюшную стенку восстанавливают послойно под контролем лапароскопа с целью профилактики грыжи или эвентрации.

2) Извлечение через переднюю брюшную стенку при помощи морцеллятора.

В последние годы для эвакуации миоматозных узлов из брюшной полости стали использовать механические и электромеханические морцелляторы ("Wolf", "Karl Storz", "Wisap" и др.), позволяющие удалять макропрепараты путём их кускования. Диаметр этих приспособлений составляет 12 - 20 мм. Их использование исключает необходимость дополнительного разреза передней брюшной стенки. Наряду с этим создаётся впечатление, что при их применении несколько увеличивается продолжительность хирургического вмешательства. К недостаткам этих конструкций следует отнести их дороговизну.

3) Извлечение через разрез заднего свода влагалища.

При отсутствии морцеллятора для извлечения миоматозных узлов из брюшной полости возможно использование задней кольпотомии. Заднюю кольпотомию можно выполнить с помощью специальных влагалищных экстракторов. При этом шар влагалищногo экстрактора помещают в задний свод влагалища, выпячивая его в брюшную полость. Лапароскопическим доступом при помощи монополярного электрода производят поперечный разрез заднего свода между крестцово-маточными связками. Затем в брюшную полость по троакару вводят зубчатый 10-миллиметровый зажим, захватывают им миоматозный узел и удаляют его из брюшной полости. Влагалищный экстрактор благодаря шаровидному расширению на конце позволяет сохранять ПП (пневмоперитонеум) в брюшной полости после вскрытия заднего свода влагалища. При размерах узла более 6 - 7 см перед извлечением его предварительно рассекают на две половины.
Удаление миоматозных узлов из брюшной полости с помощью задней кольпотомии не приводит к увеличению продолжительности операции, обеспечивает меньший травматизм, профилактику возникновения послеоперационных грыж и лучший косметический эффект.

4. Гемостаз и санация брюшной полости

В конце операции удаляют все сгустки крови и проводят тщательный гемостаз Адекватный гемостаз и санация брюшной полости профилактикой возникновения спаечного процесса в дальнейшем.

 

Послеоперационный период.

Лапароскопическая миомэктомия, будучи менее травматичной, обусловливает более благоприятное течение послеоперационного периода.
Наркотические анальгетики применяют, как правило, только в первые сутки после операции. Антибактериальные препараты назначают по показаниям.
Продолжительность пребывания в стационаре колеблется от 3 до 7 дней, а полное восстановление трудоспособности наступает через 2 - 4 нед. При извлечении миоматозных узлов через разрез заднего свода влагалища в течение 4-6 нед пациенткам рекомендуют воздержаться от половой жизни.

Контрацепция после операции.

Длительность контрацепции после лапароскопической миомэктомии обусловлена глубиной дефектов миометрия. При субсерозной локализации узлов, когда не возникало необходимости ушивания стенки матки, продолжительность контрацепции составляет 1 мес. В случаях восстановления дефектов миометрия серозно-мышечными швами рекомендуется предохранение от беременности в течение 3 мес после лапароскопической миомэктомии, а при послойном зашивании стенки матки двумя рядами швов - на протяжении 6 мес. Выбор метода контрацепции после миомэктомии зависит от сопутствующих гинекологических и соматических заболеваний.

Осложнения.

Выделяют две группы осложнений: встречающиеся при выполнении любой лапароскопии и специфичные для миомэктомии.

Общие осложнения лапароскопии включают повреждения магистральных сосудов и органов брюшной полости при введении троакаров, осложнения анестезии, дыхательные нарушения, тромбоэмболические осложнения (ТЭО) и др. Также при лапароскопической миомэктомии возможны интра- и послеоперационные кровотечения из матки или ложа миоматозного узла, гематомы в стенке матки при неадекватном послойном ушивании дефектов, инфекционные осложнения. Повреждения мочеточников, мочевого пузыря и кишечника чаще возникают при низком или интерстициальном расположении миоматозных узлов. Возможно возникновение грыж передней брюшной стенки после извлечения макропрепаратов через неё. Надо отметить, что рубцы, остающиеся на матке после проведения такого рода хирургического вмешательства требуют повышенного внимания при ведении беременности и родов у этих пациенток.

Литература:

1. Савельева Г.М.Лапароскопия в гинекологии // М, 2000.

2. Донне Д. Миома матки: тактика и лечение - состояние мастерства // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки: Мат. междунар. конгресса. - М., 1997.

3. Ищенко А.И., Кудрина Е.А., Бабурина И.П. и др. Лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки с помощью петлевой лигатуры // Акуш. и гин. - 1996. - № 5. - С. 44 - 46.

4. Карнаух В.И., Дурасов В.В., Тугушев М. Т. Лапароскопическая экстирпация матки // Эндохирургия для России. - 1993. - # 1. - С. 15-18.

5. Карнаух В.И., Тугушев М.Т. Лапароскопическая ампутация матки // Там же.- 1994. - № 1-2. - С. 16-18.

6. Кох. Миомэктомия лапароскопическим доступом при глубоком интрамуральном и подслизистом расположении узлов // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки: Мат. междунар. конгресса. - М., 1997.

7. Кулаков В.И., Адамян П.В. Хирургическая лапароскопия в гинекологии // Акуш. и гин. - 1995. - № 5. - С. 3 - 6.

8. Лайнс Т. Эндоскопическая миомэктомия // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки: Мат. междунар. конгресса. - М., 1997.

9. Попов А.А., Горский С.П., Шалаев О.Н. и др. Лапароскопическая
интрафасциальная гистерэктомия по Земму // Акуш. и гин. - 1996. - № 5. - С. 36 - 38.

10) Азиев О.В., БугеренкоА.Е., Иванова Н.В. Использование задней кольпотомии при оперативной лапароскопии // Акуш. и гин. - 1996. - № 5. - С. 25 - 27.

11. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 400 с.

12. Сидорова И.С. Миома матки. – М.: МИА, 2003. – 256 с.